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Solicitud para individuos que sufren de asma
:
Nombre:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Correo electrónico:
Número de teléfono:
Horario preferido para llamarlo(a):
1. ¿Quién vive con usted? :
I live alone
My Child(ren)/My Stepchild(ren)
Spouce/Significant Other
Other
Otro (agregue):
2. ¿ Cuántos hijos menores de edad (18 años) viven en su casa?:
None
1
2
3
4
5
6
7
8
9
3. ¿Cuántos hijos en su casa padecen de asma?:
4. ¿Qué edad tiene usted?
18-24 years
25-34 years
35-44 years
45-54 years
55-64 years
65+ years
5. Indique su descendencia étnica:
Asian American
Black or African American
Latino
Native American
White
Other
Otro (agregue):
6. ¿Dónde nació?
Asia
North America (including U.S
Caribbean
Native American
Europe (Eastern and Western)
Africa
South America
7. ¿Es el inglés su idioma nativo?
Yes
No
Sí No, mi idioma nativo es:
8. Indique si es:
Married
Widowed
Separated
Never married
A member of an unmarried couple
9. . Nivel de educación...
Less than high school
High school graduate
Some college
College graduate
10. . Ahora...
Employed for wages (full or part-time)
Out of work for more than 1 year
Out of work for less than 1 year
A Homemaker
A Student
Retired
Unable to work
11. Indique el total de su salario anual...
Less than $15,000
$15,000 to $24,999
$25,000 to $45,999
$45,000 to $64,999
$75,000+
12. ¿Cómo se enteró de este proyecto?
Panfleto
Periódico
Cartel
Amistad
Referido(a) por un(a) profesional de salud
Otro
Comentarios:
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